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索 引 号:008851504/2020-00085 主题分类:服务\ 发布机构:杨家镇
发布日期:2020-05-18 文    号: 关 键 词:居民基本医疗保险政策
 
达州市城乡居民基本医疗保险政策问答
  1.2020年居民医保个人缴费是多少?

  答:2020年度居民医保个人缴费标准为每人250元。

  2.2020年居民医保什么时候参保缴费?

  答:2020年截止5月31日。(因新冠疫情延迟)

  3.2020年居民医保的有效期是怎么规定的?

  答:2020年的1月1日零时至12月31日24时。

  4.可否中途参加居民医保?

  答:因与用人单位解除劳动关系;享受失业保险待遇期满;复员退伍;刑满释放;本是户籍人员在外地上学因故休学、退学或毕业等原因未能在规定期间办理居民医保参保缴期的,可在保险年度内凭相关证明材料中途参保,并按当年居民医保费全额标准缴费。

  上述人员在特殊情形发生后90日内参加居民医保,缴费当日享受居民医保待遇;超过90日的,从缴费之日起30日后享受居民医保待遇。

  5.居民医保参保人员可以享受那些项目的待遇?

  答:包括住院医疗、生育医疗、普通门诊、门诊慢性疾病、门诊重症疾病、家庭病床医疗待遇,并按规定参加大病保险和享受相应待遇。

  6.居民医保年度最高支付限额是多少?

  答:每个参保居民在一个保险年度内,除大病保险赔付外,各项报销费用的总和不得超过18万元。

  7.居民医保住院费用怎么结算?

  答:参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次住院结算。发生的总医疗费用减去自费费用及首先自付费用,扣除起付标准后按比例支付。

  8.居民医保住院费用报销的起付标准是多少?

  答:达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元,其他一级及无等级医疗机构、二级医疗机构400元,三级医疗机构600元;省内(含重庆市)市外医疗机1200元;省外医疗机构1800元。自主异地就医的提高起付标准,省内(含重庆市)市外医疗机1500元;省外医疗机构2000元。

  保险年度内住院两次及以上的,起付标准每次降低50元,但降低后的最低起付标准不得低于50元。

  一个保险年度内,在同-家定点医疗机构多次住院治疗恶性肿瘤、白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥、结核病的,只计算一次起付标准。

  9.居民医保住院费用报销比例是多少?

  答:达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为90%,其他一级及无等级医疗机构、二级医疗机构为75%,三级医疗机构为70%。

  10.哪些住院医疗费用不纳入医保基金报销?

  答:一是在境外就医的;二是除急救抢救外,未在定点医疗机构就医的;三是基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的;四是应当从工伤保险基金中支付的;五是因交通、医疗事故等应当由第三人负担的;六是因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;七是因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;八是因美容、矫形等进行治疗的;九是国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。

  交通事故能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关证明,且没有享受相关待遇的,其在定点医疗机构发生的住院医疗费用列入居民医保基金支付范围。

  11.政策内计划生育费如何报销?

  答:参保居民发生政策内生育费,并持有合法生育证明的,由居民医保基金按以下标准支付医疗费用:顺产一次性定额支付医疗费用:一级及以下医疗机构500元,二级及以上医疗机构600元;剖宫产次性定额支付医疗费用:一级及以下医疗机构1000元,二级及以上医疗机构1300元;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿在原支付基础上增加700元;有合并症者,根据实际情况增加700至1000元。参保居民因其他疾病须终止妊娠的剖宫产发生的医疗费用,按居民住院医疗费用规定报销,不再享受限额报销。

  12.门诊统筹账户怎么使用?

  答:门诊统筹账户用于支付参保居民的普通门诊医疗费用、-般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本等)、零售药店购药费用和住院自负医疗费用,以年度计算每年120元。

  13.参保居民医疗费用最迟在什么时间申请基金支付?

  答:参保居民当年发生的医疗费用,申请支付截止时间为次年6月30日。逾期不申报支付的,视为自动放弃。

  14.慢性疾病(一类门诊特殊疾病)的病种和待遇标准是怎么规定的?

  答:慢性疾病是指符合临床医学标准规定,诊断明确,主要依赖药物在门诊长期治疗的疾病。参保居民在定点医疗机构治疗

  慢性疾病发生的门诊医疗费用,属于居民医保基金支付范围的,不计起付标准,按50%的比例支付。

  慢性疾病包括甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退,年度内最高支付限额800元, 高血压病(ⅱ、ⅲ级)、ⅱ型糖尿病,年度内是高支付限额1000元;肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神店(重度精神病除外)、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎(丙肝除外)、心脏病(肺心病、高心病、冠心病、风心病、扩心病)、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、原发性血小板减少性紫癜、肾病综合症、地中海性贫血、再生性贫血、肝豆状核变性、年度内最高支付限额1300元。患有上述两种或两种以上慢性疾病的,只按支付标准最高的一种疾病支付。

  15.重症疾病(二类门诊特殊疾病)包括的病种和待遇标准是怎么规定的?

  答:重症疾病是指符合临床医学标准规定,病情稳定后,可在门诊治疗的疾病。参保居民为治疗重症疾病而支出的门诊医疗费用,属于居民医保基金支付范围的,按相应等级定点医疗机构的住院费用比例支付,只计算一次起付标准。

  重症疾病包括:恶性肿瘤;慢性白血病;红斑狼疮;器官移植术后抗排斥治疗;血友病;重度精神病(以精神分裂症、分裂情惑障碍、偏执性精神病、双向(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断);丙肝、脊髓空洞症、脊髓蛛网膜粘连、结核性脑膜炎、交通性脑积水、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗(费用限额530元/次,每周不超过3次)。

  16.首次参加居民医保或中断后重新参保的人员多长时候以后可以享受待遇?

  答:首次参加居民医保或中断参保后重新参保的,自缴费之日起30日后享受居民医保待遇。

  17.新入学的市外户籍的大、中专学生怎么参保?

  答:学生自行参保

  18.参保居民住院就医的程序是怎样的?

  答:在达州市辖区内定点医疗机构住院的,已办理社会保障卡的,经定点医疗机构医师出具住院证明,凭社会保障卡办理入院手续。未办理社会保障卡的,凭身份证(或户口簿)和参加居民医保的缴费发票(或银行缴费凭证)办理入院手续。

  转达州市辖区外就医的,应在参保地医保经办机构办理异地就医登记备案手续。未经登记备案到市外就医的,发生的医疗费用律自费。异地就医登记备案及待遇标准按照有关规定执行。

  19.新生儿怎么参保缴费?

  答:新生儿自出生之日起90日内参加出生当年居民医保的,缴费后从其出生之日起享受居民医保待遇。超过90日参保的,从缴费日起30日后享受居民医保待遇。

  20.居民医保住院费用怎样结算?

  答:在达州市内定点医疗机构住院的,属于居民医保基金支付的费用,由定点医疗机构垫付,应由个人承担的费用由医疗机构与个人结算。

  在达州市外就医,所住医院纳入全省异地就医平台并实现了联网结算的,出院时应由个人承担的费用由个人与与医院结算;属于居民医保基金支付的费用,由参保地医保经办机构垫付。

  在未实现联网结算的定点医疗机构住院的,由本人全额垫付,并在出院后到参保地医保经办机构申请报

  21.参保居民到医保经办机构报销医疗费用时应提供哪些材料?

  答:一是加盖就诊医疗机构鲜章的住院病历资料复印件、出院证;二是发票报销联(社保报销联)原件和医疗费用汇总清单(盖有医院鲜章);三本人社会保障卡、身份证(户口簿)、银行卡(折)及复印件;委托他人办理的,还需提供本人委托书和受托人的身份证复印件;因意外伤害住院报销,除以上材料外,还需提供意外伤害证明。

  22.参保居民跨年度住院的医疗费用怎么结算?

  答:参保居民因病情需要未能在当年12月31日前出院的,其医疗费用应结算在当年12月31日,以后发生的费用记入次年,参保居民个人只支付-次起付线。

  23.参保居民的普通门诊医疗费和一般诊疗费怎样结算?

  答:持有社会保障卡的参保居民,在门诊统筹基金个人年度最高限额内直接刷卡结算,并由定点医药机构出具结算单交参保居民。
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